"La depresión en los niños" (*)

Hace ya 15 años tuvieron lugar en el Gregorio Marañón una Jornadas
realizadas conjuntamente entre la Asociación Madrileña de Salud Mental y el
Campo freudiano que llevaban por titulo: "Variedad de la Depresión". En
ellas participé coordinando una mesa sobre la depresión en la infancia. Fue
un momento importante de intercambio entre los psicoanalistas y los
responsables de Salud mental. Se presentaron buenos trabajos. Los
componentes de la Sección de salud mental infanto-juvenil de dicha
asociación perseguían dar un lugar específico al malestar psíquico  y a su
tratamiento en los niños y todavía en ese momento no se dudaba en tener en
cuenta las tesis del psicoanálisis. No podía ser de otra manera. Ciertamente
el psicoanálisis ha contribuido desde sus inicios a llamar la atención sobre
el malestar psíquico en la infancia.

No sólo eso, el psicoanálisis se ha interesado en los niños: por lo que
tienen que decir, por cómo se las arreglan para enfrentar los diferentes
obstáculos que se les van presentando, por sus descubrimientos acerca de la
sexualidad y sus teorías, por sus miedos y por sus inventos, por lo que hace
que consientan a convivir con los otros y, también, por los efectos que
supone para ellos tener que someterse irremediablemente a la educación y
renunciar a la satisfacción, es decir, por lo que tienen que callar.  Esas
renuncias tienen como efecto un sujeto particular, cada uno diferente a los
otros, con sus gustos, sus defensas, con su manera de gozar. El
psicoanálisis sostiene que un niño es responsable de su decir y de su goce,
por eso se le puede preguntar, y si se le pregunta respetuosamente, puede
dar muy bien cuenta de sus temores y también de sus fantasías, que son
siempre un compendio de anhelos, de ambiciones, pero sobre todo un intento
para domeñar la angustia.

La pregunta que orientaba la lectura de esos trabajos era la siguiente: ¿la
categoría clínica de depresión nos ayuda a situar el malestar  en la
infancia o confunde aun más sobre aquello que está en juego?
Entre los trabajos presentados, uno de ellos intentaba tomar posiciones
frente a lo planteado en la literatura psiquiátrica del momento, en la que
se decía lo siguiente:
"Hasta mediados de los 70 no se empieza a aceptar, definir y sistematizar el
concepto de depresión en la infancia. Con anterioridad, predominaba la idea
de que la depresión en el niño no existía ni era posible su existencia.
Determinadas concepciones psicoanalíticas eran responsables de ese
prejuicio. Una vez aceptados hechos y conceptos depresivos en la infancia,
predominó durante algún tiempo la noción de depresión enmascarada. Suponía
que en el niño la depresión debía manifestarse de modo diferente que en el
adulto, es decir, de forma enmascarada, por ejemplo a través de la
ecopresis, hiperquinesia, trastornos de conducta, etc.....En el momento
actual, desde hace escasos años, se acepta casi unánimemente que la
depresión infantil existe y que su existencia sigue pautas superponibles a
la depresión de los adultos". (fin de la cita)

En realidad, fui a consultar esos trabajos porque no encontré entre los
trabajos actuales de orientación analítica alguno dedicado, especialmente, a
la depresión en la infancia. Pudiera parecer entonces que los autores de
esas apreciaciones estaban ya en lo cierto, como tantos expertos
psiquiatras que  abordan actualmente el tema, así que consideré importante
partir de ahí para plantear algunas aclaraciones sobre esta cuestión que nos
reúne hoy.

No es cierto que los psicoanalistas no se han ocupado de este padecimiento
en la infancia. Sólo hay que consultar los trabajos de los primeros que se
dedicaron especialmente a los niños, y que datan de 20 años antes de los
años 70, como Winnicot, Melanie Klein, Margaret Mahler, René Spitz, Bowlby y
otros tantos. Estos autores ponían el acento en la relación siempre
conflictual entre la madre y el niño, y en la necesidad de que, a pesar de
ello, esa relación temprana sentara las bases de un desarrollo psíquico que
permitiera al niño abordar sin tropiezos los pormenores de la vida.
Particularmente, Melanie Klein, planteó lo que llamó la posición depresiva:
un momento estructural de ese desarrollo, en el que el niño percibe a la
madre como un ser diferenciado de él y del cual depende efectivamente su
vida, cuestión que le invita a  abandonar sus pulsiones más destructivas,
que presidieron hasta ese momento esa relación con la madre y todo ello
acompañado de un afecto depresivo importante. Es decir, es el temor, la
tristeza de perder a la madre  lo que hace que el niño renuncie a sus
propias exigencias. Esa posición depresiva que se repite en el adulto, cada
vez que tiene que admitir sus diferencias con los otros, era para Melanie
Klein, como vemos,  saludable. Anteriormente,  Freud había puesto de
manifiesto que un niño es un ser tremendamente dependiente de los cuidados
del otro y es también tremendamente prematuro para cuidar de sí mismo. Nada
igual existe en el mundo animal respecto a esa prematuración del viviente
humano. Por ello mismo puso el acento en la angustia fundamental que sienten
los niños frente a  la posibilidad de perder el amor de sus cuidadores. De
hecho, la educación del niño, lo quieran saber o no los defensores de la
educación por condicionamiento, se sostiene por ahora  en este temor de
perder el amor.

Resulta, quizás, un poco trasnochado hablar en términos de amor, e incluso
peligroso actualmente, ya que, a pesar de que estos primeros psicoanalistas
se esforzaron en detectar en los primeros años de vida los inicios de los
malestares futuros, se les responsabilizó  de que con ello culpabilizaban a
la madre, a los padres de esos malestares, acusándolos de malos educadores,
de desamor.

Esta crítica ha llevado a algunos a rechazar cualquier orientación que
viniera del psicoanálisis y ello para promocionar  la idea - no se puede
decir de otra manera - de que cualquier malestar en el niño, cualquier
disfuncionamiento tiene una causalidad orgánica o genética. Y frente a ella,
los padres sólo pueden o sufrir pacientemente o acudir a un tratamiento
bioquímico. Sin duda, el avance cada vez mayor de los descubrimientos de la
ciencia permiten esa supuesta esperanza, que todo se resuelva con pastillas.
Lo cierto es que los psicoanalistas también están atentos a esos avances ya
que en algunos casos, como ocurre en el tratamiento de la psicosis o frente
a pacientes demasiado invadidos  por la angustia, las medicaciones de nueva
generación han resultado ser validas para hacer posible la consecución de un
tratamiento. Lo que es sintomático es que al lado del tratamiento bioquímico
se recomiende cada vez más acudir a una terapia de conducta para el niño,
para los padres o para los dos. Es decir, se recomiende la reeducación de
las conductas. Entonces, ¿en qué quedamos: se trata de una causalidad
genética o se trata de incidir sobre una causalidad en la que el otro
interviene y donde cabe la reeducación? Todo depende también de lo que
entendamos por reeducación. La alianza actual entre el tratamiento
farmacológico y la reeducación de las conductas, toda ella promocionada como
"científica", hace sospechar que su finalidad va más allá que el de liberar
a los padres de culpabilidades e incluso que el de liberar a los niños de su
sufrimiento. Esa alianza tiene en primer lugar como efecto una nueva
liberalización del mercado del medicamento, pues añade un grupo más que
importante de consumidores que hasta ahora estaba más o menos vedado. Pero,
en segundo lugar, lo que aparece como objetivo primordial es el de facilitar
por medio de la medicación la domesticación de esos niños.

Es curiosa esta civilización nuestra, que cada vez más promueve el consumo y
promete la felicidad por medio de ese consumo y, cada vez más se ve
conminada a instituir prohibiciones para intentar domeñar el exceso. Este
intento nuevo de domesticar a los niños parece corresponder más bien a esta
lógica.
Hace unos días tuve una noticia que me provocó un gran desasosiego. Casi
consigue deprimirme. Desde hace unos meses tengo en tratamiento a un niño
que como para tantos otros, su entrada en el colegio había sido muy
complicada. A pesar de tener solo 5 años, los profesores no se hacían con
él, se escapaba de clase, no mostraba ningún interés por los aprendizajes,
etc. Su entrada en el colegio había coincidido con el nacimiento de una
hermanita, pero no mostraba signo alguno de celos. En general, lo que
mostraba era un desinterés total por lo que ocurría a su alrededor, a la vez
que iba sin cesar de un lado para otro. Conseguí captar su atención cuando
empecé a tomar sus escapadas como si fuera el juego del escondite (2). A
partir de ese momento, el niño repetía el juego cada vez que nos
encontrábamos y este juego daba pie para empezar a hablar y a jugar a
esconder objetos, ya no a esconderse él. La pacificación de sus conductas,
aunque no ocurrió de un día para otro, se hizo evidente. Sin embargo, el
aprendizaje en el colegio iba más lento. Los profesores acuciaban a la
madre. Y la madre, que ya estaba suficientemente acuciada por un trabajo que
la retiene diez horas diarias y que la impide ocuparse de sus 4 hijos como
le gustaría, se decidió a consultar con el neuropsiquiatra que le recetó, no
sin reticencias hay que decirlo, Concerta, y todo ello sin avisarme. Los
efectos de la medicación fueron fulminantes. A los pocos días tuve frente a
mí, a un niño supertranquilo, que saludaba amablemente al entrar, que me
esperaba en la sala de espera leyendo una revista de automóviles y que se
podía quedar horas delante del ordenador jugando al juego de Mario o, más
bien, haciendo que jugaba, porque en verdad la medicación no había
conseguido aumentar sus dotes para saber a que botón  había que darle. La
madre me llamó preocupada y culpabilizada por su acto, y sobre todo alarmada
porque otro de los hijos había empezado a manifestar, a partir de ese
momento de paz del hermano, un gran desasosiego y malestar. Le dije que
tanto el hermano, como yo y a lo mejor ella también, lo menos que se podía
decir es que estábamos profundamente desconcertados. Decidió entonces traer
a consulta al hermano también.
Es fácil medicar a un niño(1). Se recomienda introducir la medicación en la
alimentación. Además, la nueva farmacopea ofrece la posibilidad de dar una
píldora por la mañana con efecto "retard" y así evitar que los padres estén
preocupados por tener que repetir el acto varias veces al día. Esto parece
ir a favor también de la desculpabilización. Lo difícil es  tomar los
síntomas de los niños y las fantasías que los sustentan, como un intento  de
hacer frente a sus miedos; un intento sin duda fallido, sino no sería
necesario que sus demostraciones  fueran tan habituales. Lo difícil es
ofrecer al niño la posibilidad de reconducir sus fantasías. En el caso de
ese niño, se trataba de ser un pequeño topo, de 0 años, que no hablaba, que
no sabía hacer nada y que sólo quería estar en su madriguera. Pero  ¿una de
las cosas mas tristes para un niño no es que no haya alguien le  vaya a
buscar cuando se esconde y a pesar de su rechazo?

Hay sin duda una elección a hacer cuando se medica a un niño. Medicar es
otra de las responsabilidades que toman los padres hacia los hijos. Es una
más entre tantas. La culpabilidad comienza cuando la responsabilidad se deja
de lado. El psicoanálisis nunca ha declarado que los padres tienen que ser
perfectos, cosa a la que si se han atrevido algunos reeducadores actuales,
que no dudan en publicar libros de autoayuda, donde se aboga por unos
"padres con principios científicos y perfectos managers" para abordar la
famosa hiperactividad en los niños. Léanlo, es además de deprimente,
desopilante. Se trata del Dc. Russel A. Barkley, profesor en Psiquiatría y
Neurología de la Universidad de Massachusettes, y su último libro, que va
por la tercera edición en cinco años, titulado "Niños hiperactivos: Cómo
comprender y atender sus necesidades especiales. Guía completa del Trastorno
por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)" (edit. Paidós). Para el
psicoanálisis esa perfección está absolutamente contraindicada.
A la luz de esa insistencia en el diagnostico de hiperactividad, más que  un
sujeto deprimido, podríamos pensar que el niño en la actualidad es un sujeto
"presionado" o invitado más que nunca  a estar a la altura de ideales
inalcanzables.
Por lo demás, los niños padecen no sólo de desasosiego sino también de
insatisfacción,  de  angustia, de inhibición, de desamparo,  de hastío, de
desgana, de falta de interés, de culpa, de aburrimiento, de pesimismo, de
impotencia, de desánimo, de sentimiento de vacío, y  también  esconden su
pena, su aflicción, tienen nostalgia, se decepcionan, padecen  vergüenza,
dimiten de las tareas, se resignan... Si a todo ello le queremos llamar
depresión en pro de la eficacia diagnóstica y de la objetividad, eso tiene
consecuencias. Un niño, para empezar, no tiene a su disposición toda esa
serie de palabras que nombran el malestar, y que ayudan, sin duda, a
quitarle peso cuando se acude a ellas para declinarlo.  Esa imposibilidad
hace que en muchos casos los niños manifiesten su malestar con sus
comportamientos y por medio también de trastornos somáticos. De ahí que
algunos vieran apropiado utilizar la categoría de "depresión enmascarada" en
el caso de los niños. Sin embargo, desde el psicoanálisis, siguiendo a Freud
y sus discípulos, la depresión es más bien una mascara. El Dc. Jacques Lacan
decía que la tristeza, la depresión, es un afecto engañoso, es más bien la
mostración de una cobardía con relación al bien decir del sufrimiento.
Padece tristeza aquel que renuncia a acudir al inconsciente para  bien decir
su sufrimiento y eso en provecho de un goce mortificante.  Cuando se inicia
una cura vemos enseguida de qué se trata, pues en pocas sesiones, una vez
que el sujeto toma la palabra, ese afecto desaparece, si no se trata
ciertamente de una psicosis melancólica o de un duelo patológico,
padecimientos de los cuales Freud se ocupó ampliamente.

Pero el empeño en superponer la psicopatología adulta a la psicopatología en
la infancia, cosa que Freud en todo momento intentó evitar - su propuesta
era más bien la contraria, que encontramos restos evidentes de las
problemáticas del niño en el adulto - , ese empeño ha llevado en Estados
Unidos,  hasta proponer el diagnostico de trastorno bipolar precoz, que
aparecería antes de los tres años, tratable por supuesto con neurolépticos
de nueva generación. Los niños, por supuesto, también padecen de trastornos
psicóticos graves.  Sin embargo, existe actualmente el interés de acoger
todos esos trastornos dentro de lo que se ha venido a llamar el espectro
autista. Sin duda, el imperio de las clasificaciones basadas únicamente en
los comportamientos, ha contribuido a ello. El ser hablante es
fundamentalmente autista hasta que encuentra la manera de entrar en dialogo
con el otro. Algunos no la encuentran nunca. Otros se acogen a mecanismos
psíquicos que lo hacen posible. En la infancia, se hace tanto más necesario
un diagnostico precoz pues esos mecanismos están conformándose,  pero es
evidente que ese diagnostico no se puede reducir a la rellenar las casillas
de un protocolo.

Hay que constatar también que en una serie de  casos, en la génesis del
autismo se puede localizar un momento de depresión profunda  en el que la
madre "ha dejado caer" al niño a la manera de la psicosis. Hecho clínico que
se puede poner en serie con la "deprivación hospitalaria" que describió René
Spitz.


En fin, en efecto, en el psicoanálisis la depresión nunca tomó la categoría
de diagnostico estructural. La psiquiatría moderna, guiada por los fármacos
es la que ha elevado la depresión a la categoría de diagnóstico. Se trata de
depresión cuando el paciente responde a los antidepresivos. Si el sujeto no
declara su depresión entonces se trata de "depresión enmascarada". La
cuestión es que estar deprimido es algo inaceptable en un mundo dominado por
la promesa de felicidad. Felicidad que se mide por la capacidad de
iniciativa, por eso es mejor hablar de inhibición.

En "Inhibición, síntoma y angustia" Freud señala que la depresión  no tiene
estatuto de síntoma al no estar regida por la represión. La depresión
tendría más que ver con la inhibición. Lo importante es que señala que la
depresión es el afecto que acompaña a la desaparición del deseo. Quizás es
entonces más interesante que colgar a un niño la etiqueta de depresivo,
preguntarse qué hacemos para que los niños quieran  dirigirse a nosotros,
padres, educadores, profesionales de la salud mental, para encontrar ahí una
razón de existir


(1) Ver mi artículo   "¿Medicar para desculpabilizar?" en  Prozac ¿sí o no?,
indicaciones y contraindicaciones, de Juan Pundik,  Editorial Filium
(2) El juego del escondite y de esconder los objetos es un instrumento que
utilizan los niños para hacerse con la lógica del significante y con la
perdida de objeto. Después de Freud, que lo puso de relieve observando a su
nieto, y de J. Lacan que lo declinó en sus elaboraciones en múltiples
ocasiones, lo conocemos como el juego del Fort-da.

Carmen Cuñat
*Intervención realizada en la II Conversación clínica de la Unidad de Salud
Mental de Moratalaz-Vicálvaro, Madrid 14 de Marzo de 2008